candidose

Candida Albicans (candidiasis)

La candidose vulvo-vaginale  touche 70% à 75% des femmes au moins une fois dans leur vie sur la période reproductive [SOBEL, 1988]. Quelque 40% à 50% d’entre elles présenteront un second épisode. L’incidence de la candidose vulvo-vaginale récidivante (définie par la survenue d’au moins 4 épisodes par an, dont deux confirmés par culture [SOBEL 1998, SHEARY 2005]), a été estimée de 5% à 8% [SOBEL 2003, SOBEL 2004, FOXMAN 2000]. Cette infection bénigne a un impact très négatif sur la qualité de vie des patientes [FOXMAN 2000] et induit des coûts de santé significatifs.

Il s’agit d’une infection muco-cutanée causée par Candida albicans dans 85 à 90% des cas ; les 10 à 15% restants sont dus à d’autres espèces de Candida (C. glabrata et C. tropicalis essentiellement) [FIDEL 1996].

L’antibiothérapie, l’utilisation de spermicides, l’estrogénothérapie, le diabète sucré, le port de vêtements serrés et les relations sexuelles fréquentes constituent des facteurs de risque de candidose vulvo-vaginale  [JEAVONS 2003].

Le diagnostic de candidose vulvo-vaginale n’est pas clair sur le plan clinique, dans la mesure où les signes fonctionnels sont non spécifiques (prurit, écoulement vaginal, érythème et œdème vulvaire, brûlures vaginales).

Le diagnostic différentiel élimine la dermatose vulvaire (psoriasis, lichen…), l’herpès génital, la vaginose bactérienne et l’infection urinaire. Le diagnostic doit être confirmé par un examen mycologique (microscopie directe et/ou culture).

Les études sur la qualité de vie des femmes atteintes de candidose vulvo-vaginale ont démontré les faits suivants :

  • 33% sont constamment malades même si les récidives sont espacées
  • 79% rapportent un impact négatif sur leur vie sexuelle (peur de déclencher une crise, peur de la douleur, peur de contaminer le partenaire, etc.)
  • 75% rapportent des difficultés à participer à la vie sociale ou professionnelle

Cette affection bénigne affecte également l’image de soi :

  • 24% ont honte de la maladie
  • 36% sont inquiètes des conséquences de l’infection
  • 71% sont frustrées

Le manque d’informations concernant la genèse de ces récidives ainsi que les résultats médiocres du traitement prescrit à long terme participent à l’impact très négatif de cette infection [LACHOWSKY 2007].

Traitement

C_tropicalis_YC466  (candidiasis)La candidose vulvo-vaginale peut être difficile à traiter en raison des nombreux facteurs impliqués dans son origine et son développement. Le traitement d’entretien traditionnel par antifongiques par voie orale ou vaginale doit être poursuivi pendant au moins six mois. Cependant, le taux de récidive reste élevé : 60% à 70% des femmes souffrant d’une récidive dans un délai de deux mois suivant l’arrêt du traitement [SOBEL 2003, WATSON 2007, DONDERS 2008, SOBEL 2006].  Les antifongiques ont des effets secondaires fréquents et leur utilisation à long terme peut provoquer une vaginose bactérienne.

Les revues systématiques soutenant catégoriquement un traitement par rapport à un autre dans la prise en charge conventionnelle de la candidose vulvo-génitale récidivante font défaut dans la littérature scientifique. Les recommandations sont principalement établies sur la base de quelques essais contrôlés randomisés et d’avis d’experts [WATSON 2007].

Le traitement d’un épisode aigu (local ou mixte) suivi d’un traitement d’entretien à long terme par un antifongique azolé est aujourd’hui la norme des soins pour la plupart des patientes. Malgré le faible nombre d’études comparatives, les meilleurs résultats ont été obtenus avec un traitement à long terme utilisant une dose hebdomadaire de 150 mg de fluconazole. Cependant, le fluconazole est un traitement suppresseur, et en tant que tel, inhibe la prolifération sans garantir l’éradication de la levure impliquée. À l’arrêt du fluconazole, après 6 mois d’administration hebdomadaire, il est attendu que 60 à 70% des patientes rechuteront rapidement avec un épisode symptomatique de candidose vulvo-génitale. Le plus souvent, la récidive survient dans un délai de deux mois après l’arrêt du fluconazole [SOBEL 2003]. Dans la plupart des cas, la récidive est due à la même souche responsable de l’épisode initial de candidose vulvo-génitale. Un autre traitement de fond doit alors être proposé à la patiente. Cependant, la durée optimale de ce second traitement n’a pas été établie.

Vagina mucosa  (candidiasis)La guérison reste incertaine pour un nombre considérable de femmes qui doivent poursuivre le fluconazole pendant des mois voire des années, avec un risque de non-observance. Ainsi certaines patientes ne supportent pas le schéma proposé. Par ailleurs, le problème de résistance aux azolés est important. Actuellement, dans ces situations, l’acquisition d’une résistance est très rare. Il est toutefois justifié de vérifier la sensibilité de candida albicans aux azolés en l’absence de réponse clinique ou d’éradication de l’agent pathogène de l’organisme. Pour certains auteurs, l’utilisation à long terme d’antifongiques peut majorer le risque de vaginose bactérienne [MARTINEZ 2009]. En conséquence, la prise en charge de cette maladie requiert des agents thérapeutiques mieux tolérés, ainsi qu’une meilleure compréhension de la pathogenèse de la candidose vulvo-génitale récidivante afin de proposer des approches thérapeutiques alternatives [SOBEL 2006].

Si la pathogenèse de la candidose vulvo-génitale reste une question controversée, il semble que la présence d’un déséquilibre du microbiote vaginal favorise la prolifération de Candida. Cette observation, plaide en faveur de l’utilisation de probiotiques permettant la restauration de ce microbiote.  Néanmoins,  il est couramment admis que les effets des probiotiques sont souche-dépendants : ils ne peuvent donc pas être extrapolés d’une souche à une autre, même au sein d’une seule espèce.

Références

Sobel JD. Pathogenesis and epidemiology of vulvovaginal candidiasis. Ann NY Acad Sci 1988; 544: 547-57.
Sobel JD, Faro S, Force RW et al. Vulvovaginal candidiasis: epidemiologic, diagnostic and therapeutic considerations. Am J Obstet Gynecol 1998; 178: 203-11.
Sheary B, Dayan L. Recurrent vulvovaginal candidiasis. Aust Fam Physician 2005 Mar; 34(3): 147-50.
Sobel JD. Management of patients with recurrent vulvovaginal candidiasis. Drugs 2003; 63: 1059-66.
Sobel JD, Wiesenfeld HC, Martens M et al. Maintenance fluconazole therapy for recurrent vulvovaginal candidiasis. N Engl J Med 2004; 351: 876-83.
Foxman B, Barlow R, d’Arcy H et al. Candida vaginitis: self-reported incidence and associated costs. Amer Sex Transm Dis Assoc 2000; 27: 230-5.
Fidel PL, Sobel JD. Immunopathogenesis of recurrent vulvovaginal candidiasis. Clin Microbiol Rev July 1996; 9 (3) : 335-48. Contracept Fertil Sex 1996 Jan; 24(1):33-40.
Watson C, Calbretto H. Comprehensive review of conventional and non-conventional methods of management of recurrent vulvovaginal candidiasis. Aust N Z J Obstet Gynaecol 2007 Aug; 47(4): 262-72.
Donders G, Bellen G, Byttebier G et al. Individualized decreasing-dose maintenance fluconazole regimen for recurrent vulvovaginal candidiasis (ReCiDiF trial). Am J Obstet Gynecol 2008; 199:613.e1-e9.
Sobel JD. Management of recurrent vulvovaginal candidiasis: unresolved issues. Curr Infect Dis Rep 2006 Nov; 8(6): 481-6.
Jeavons H. Prevention and treatment of vulvovaginal candidiasis using exogenous Lactobacillus. J Obstet Gynecol Neonat Nurs 2003; 32 (3): 287-96.
Martinez RC, Franceschini SA, Patta MC et al. Improved treatment of vulvovaginal candidiasis with fluconazole plus probiotic Lactobacillus rhamnosus GR-1 and Lactobacillus reuteri RC-14. Lett Appl Microbiol 2009; 48(3): 269-74.
Lachowsky M , Winaver D. Aspects psychosomatiques de la consultation en gynécologie  Elsevier Masson SAS 2007. Pages 213-4.

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